Forholdet mellom diabetes mellitus, enten type 1 eller type 2, og fremtidig kardiovaskulær sykdom (CVD) er velkjent. Økningen i prevalensen av begge typer diabetes hos yngre individer antyder at trenden mot en reduksjon i kardiovaskulær sykelighet og dødelighet hos yngre individer observert i løpet av de siste tiårene vil bli svekket av denne endringen i diabetesepidemiologien.1Studien Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth har vist en sterk sammenheng mellom dysglykemi og avansert aterosklerose (American Heart Association grad 4 eller høyere) hos individer så unge som 15-19 år. Faktisk er dysglykemi den eneste CVD-risikofaktoren forbundet med avansert aterosklerose i denne aldersgruppen og fjerner beskyttelsen for kvinner fra tidlig aterogenese.2Uavhengig av diabetestype antyder dagens kunnskap om aterosklerosepatologi at dysglykemi kan initiere en lignende kaskade av hendelser i karveggen som LDL-kolesterol.3Diabetes har også en negativ innvirkning på hjertefunksjonen og er en risikofaktor for hjertesvikt.4Et kjennetegn på diabetes er sykdom i små kar som fører til nyre-, cerebrovaskulær og perifer arteriell sykdom.
Gitt nyere fremskritt i forståelse og vurdering av antecedenter av CVD, ikke bare i måling av risikofaktorer, men i vurdering av kardiovaskulær målorganskade og mediatorer av CVD, har det oppstått en betydelig litteratur som dokumenterer de tidlige negative konsekvensene av diabetes. Maahs et al, i den vitenskapelige erklæringen "Cardiovascular Disease Risk Factors in Youth with Diabetes", oppsummerer denne litteraturen.5For type 1 diabetes mellitus har konvensjonelle risikofaktorer en lignende prevalens som i den generelle befolkningen, og plasserer et betydelig antall berørte barn i en multippel risikosetting. Mange inflammatoriske faktorer assosiert med CVD er forhøyede sammenlignet med de uten diabetes. For type 2 diabetes mellitus er de velkjente assosiasjonene til fedme (og overvektsassosierte inflammatoriske/metabolske forstyrrelser), hypertensjon og dyslipidemi redokumentert. For både type 1 og type 2 diabetes mellitus er bevis på tidlig kardiovaskulær målorganskade, med assosiasjoner noe sterkere for type 2 diabetes, sannsynligvis på grunn av lengre eksponering for fedmerelatert risiko. Hvor tilgjengelig, tyder longitudinelle data på barn med begge typer diabetes på at CVD-risikoen forverres over tid (ofte til tross for behandling), og denne forverringen er assosiert med dårligere glukosekontroll.
Maahs et al påpeker at det ikke finnes tilstrekkelig informasjon om forskjellene med hensyn til tidlig kardiovaskulær skade mellom type 1 og type 2 diabetes mellitus ved sykdomsdebut. Mens mest forskning hos voksne antyder at begge typene fører til lignende komplikasjoner, har de med type 2-diabetes allerede hatt kronisk eksponering for metabolske komplikasjoner av fedme ved sykdomsdebut. Derfor kan tidspunktet for spesifikke intervensjoner (type glykemisk kontroll, CVD-risikokontroll) i den tidlige fasen av sykdommen være forskjellig basert på diabetestype.5
Er noen faktisk overrasket over disse funnene? Jeg håper ikke det. Denne autoritative rapporten med over 400 referanser bør svare på alle dvelende spørsmål angående fremtidige medisinske problemer som barn med diabetes står overfor. Hvis denne oversikten er utilstrekkelig, bør vi vurdere den begrensede effekten av intervensjoner, annet enn statinbehandling for dyslipidemi hos voksne, med veletablert diabetes.6Den sannsynlige reduserte effekten av en rekke intervensjoner, inkludert strengere glykemisk kontroll, aspirinbehandling og antihypertensiv behandling, antyder betydelig etablert målorganskade som ikke kan overvinnes ved behandling sent i den patologiske prosessen.
Vår agenda bør ikke lenger være å bevise for oss selv ved tverrsnittsstudier at diabetes mellitus er dårlig for mennesker, men å bestemme hva vi kan gjøre med det. Jeg vil gjerne foreslå en mer ambisiøs og annerledes fokusert forskningsagenda enn diskutert av Maahs og kolleger.
Det første trinnet vil være å innhente longitudinelle data om både CVD-risiko og målorganskade. Resultatene av disse studiene er først og fremst nødvendig for å informere utformingen av fremtidige intervensjonsstudier inkludert randomiserte studier. Foreløpig dokumenterte rater av progresjon av CVD-risiko, spesielt hos de med type 2 diabetes mellitus, er uakseptable. Heldigvis er det pågående studier, inkludert SEARCH for Diabetes in Youth-studien (emner med type 1 og type 2 diabetes) og TODAY-studien (emner med type 2 diabetes mellitus) som kan oppnå dette målet.7, 8Disse studiene må identifisere mellomliggende utfall, inkludert målinger av arteriell stivhet, hjertefunksjon og subklinisk aterosklerose som er pålitelig målt og kan brukes i studier initiert i ungdom.
Et andre trinn vil være å vurdere ikke-kardiovaskulære intervensjoner for bedre å oppnå forebyggingsmål. Helseforskjeller identifisert av Maahs et al for både type 1 og type 2 diabetes må vurderes.5For type 2-diabetes må det iverksettes spesifikke innsatser for rase/etnisk og sosioøkonomisk status for å forhindre fedme og forsinke utbrudd. Det må utvikles screeningprogrammer for høyrisikoindivider basert på rase/etnisitetsspesifikke kriterier (i motsetning til kaukasiske kriterier). For både type 1- og type 2-diabetes er det avgjørende å forstå faktorer som bidrar til dårlig behandlingsoverholdelse i spesifikke risikogrupper. Pasientsentrert forskning som bedre forstår pasientperspektiver og barrierer for etterlevelse av omsorg er nødvendig.9, 10Maahs et al dokumenterer en høy grad av depressive symptomer hos diabetikere med tilhørende dårligere glukosekontroll og potensielle negative effekter av søvnforstyrrelser.5Intervensjoner for å kontrollere depresjon, forbedre selvtillit og forbedre søvnvaner kan føre til gunstige effekter på diabeteskontroll. Innsats for å adressere oftalmologiske, renale og perifere vaskulære utfall vil forbedre livskvaliteten og kan også adressere skader på små karsykdommer og nedstrøms store karsykdommer.
Et tredje trinn, og vanskelig å studere, vil være å ta opp det primære problemet ved diabetes - mangel på insulin. Mens insulinresistens er en konsekvens av type 1-diabetes mellitus-behandling, bidrar til å utfelle type 2-diabetes mellitus og skaper den mellomliggende fenotypen av dobbel diabetes, er det bare insulinbehandling som kan bidra til å kontrollere den negative effekten av dysglykemi.11Nesten 50 % av pasientene i DAG studiepasienter utviklet seg til behov for insulin i løpet av de første 2 til 6 årene av studien.7Dysglykemi i seg selv og av en assosiasjon med forverring av CVD-risiko er den primære årsaken til målorganskade.3Komplikasjonene av overdreven insulinbehandling, inkludert progressiv fedme og insulinresistens ved type 1 diabetes, er godt dokumentert. Ikke desto mindre kan ikke bidragene fra dysglykemi til initiering av CVD-skade, tilstedeværelsen av en arvelig effekt av tidlig streng glukosekontroll på CVD-utfall i DCCT/EDIC-studiene, og mangelen på nytte av mange aggressive risikoreduksjonsbehandlinger sent i sykdommen. bli ignorert.12
Et fjerde trinn er også å inkludere virkelig effektive intervensjoner, men mer aggressive, i design av kliniske studier. Her kommer fedmekirurgi i de med type 2 diabetes mellitus til tankene.13, 14Selv om denne behandlingen kanskje ikke er en kur, holder den absolutt et løfte for reduksjon av insulinresistens og bevaring av betacellefunksjonen i et lengre tidsintervall. Forsøk som sammenligner fedmekirurgi med konvensjonell behandling bør vurderes.
Til slutt må i det minste noen studier, spesielt de med målorganskader, sørge for en langsiktig klinisk oppfølging, kanskje i 10-15 år, tilstrekkelig lang til å vurdere hard CVD-utfall. Uten disse studiene vil den sanne kliniske verdien av risikointervensjon og mellomliggende utfall forbli ukjent.
Vi trenger ikke lenger forskning for å fortelle oss at diabetes mellitus er dårlig for oss. For å forbedre resultatene for barn med diabetes trenger vi godt utformede kliniske studier. Vi trenger kliniske studier. Vi trenger kliniske studier. Vi trenger kliniske studier. Trenger jeg å gjenta meg selv?